抗がん剤治療にかかる費用(薬剤費)

基本的に日々の業務の中での覚え書きになります。がん薬物療法における安全性や薬剤費(薬価)の概算などを中心に記載していますが、抗がん剤治療を受けている患者さまの経済的不安の解消につながれば幸いです。

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2012年5月29日、待望のクリゾチニブザーコリカプセル)が発売された。
クリゾチニブは、ALKの受容体チロシンキナーゼ(RTK)とその発癌性変異体(ALK融合蛋白および特定のALK変異体)に対するチロシンキナーゼ阻害薬である。2011年3月に希少疾病用医薬品(オーファンドラッグ)に指定されている。

【適応】「ALK融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」
ALK:Anaplastic Lymphoma Kinase(未分化リンパ腫キナーゼ)
【用法・用量】「通常、成人にはクリゾチニブとして1回250mgを1日2回経口投与する。なお、患者の状態により適宜減量する。」である。

薬価は、250mg1カプセルが1万1692.30円、200mg1カプセルが9420.80円になった。1日にかかる薬剤費は、1万1692.30円×2=2万3384.60円(約2万3000円)。1ヵ月だと、約70万円。1年間で約850万円。患者の支払額には、3割負担や高額医療で上限があるが、社会的にはかなりきびしい薬価である。


参考までに、他の肺癌治療剤(分子標的薬:内服)です。

イレッサ錠250mg(250mg錠:6526.2円
【効能・効果】EGFR遺伝子変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌
【用法・用量】通常、成人にはゲフィチニブとして250mgを1日1回、経口投与する。
1日の薬剤費は6526.2円。1ヵ月だと約20万円。1年間で約240万円。

タルセバ錠150mg(150mg錠:10347円
【効能・効果】切除不能な再発・進行性で、がん化学療法施行後に増悪した非小細胞肺癌
【用法・用量】通常、成人にはエルロチニブとして150mgを食事の1時間以上前又は食後2時間以降に1日1回経口投与する。なお、患者の症状により適宜減量する。
1日の薬剤費は10,347円。1ヵ月だと約32万円。1年間で約380万円。


ALK融合遺伝子とは、EML4(Echinoderm Microtubule associated protein-Like4)遺伝子とALK(Anaplastic Lymphoma Kinase)遺伝子が染色体転座により融合したもので、NSCLCのような癌の増殖に重要な役割を果たすと見なされている。ALK融合遺伝子は、非扁平上皮細胞癌の患者や、喫煙歴なしに、より高率に認められることが知られているが、喫煙者や扁平上皮細胞癌患者にも見られる。ALK遺伝子の変化は、年齢、性別、人種、喫煙歴などに関わりなく生じる可能性が考えられている。これまで調査では、非小細胞肺癌患者のうち、3-5%程度がALK融合遺伝子陽性であることが分かっている。


【副作用】承認時までの海外第Ⅰ相試験および国際共同第Ⅱ相試験では、副作用(臨床検査値異常を含む)が96.1%に認められている。主な副作用は、悪心(53.3%)、視力障害(45.1%)、下痢(42.1%)、嘔吐(39.6%)、便秘(27.1%)、末梢性浮腫(25.1%)などであった。また、重大な副作用としては、間質性肺炎、肝不全、肝機能障害、QT間隔延長、血液障害などが報告されている。

視力障害が45.1%ある抗癌剤も珍しい。【重要な基本的注意】には、「視覚障害(視力障害、光視症、霧視、硝子体浮遊物、複視、視野欠損、羞明、視力低下等)があらわれることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には注意させること。」と記載されている。
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前立腺癌治療薬のデガレリクス酢酸塩(ゴナックス皮下注用80mg、120mg)が発売された。
【適応】前立腺癌
【用法・用量】初回240mgを1カ所あたり120mgずつ腹部2カ所に皮下投与。2回目以降は、初回投与4週間後より80mgを維持量として、腹部1カ所に皮下投与し、4週間間隔で投与を繰り返す。
【副作用】83.5%が認められた。主な副作用は、注射部位の疼痛(34.4%)・硬結(33.7%)・紅斑(32.2%)、ほてり(27.8%)などで、重大な副作用は、間質性肺炎(0.7%)、肝機能障害・糖尿病増悪(各0.4%)、心不全、血栓塞栓症だった。

【薬剤費の計算】
ゴナックスの薬価は、120mg製剤:29,126円、80mg製剤:23,693円
初回は240mgなので、120mg製剤を2バイアル使用する。
29,126円×2=58,252円
その後は、毎月80mgを投与するので、80mg製剤を1バイアル。23,693円

前立腺癌の治療は、患者の状態(年齢、進行状況など)にもよるが、「腫瘍マーカーであるPSA監視療法、手術療法、放射線療法、薬物療法」から選択される。薬物療法では、抗アンドロゲン薬(ホルモン療法)が広く行われているが、長期継続によってホルモン依存性が消失(去勢抵抗性)し再燃することもある。

ゴナックスは、GnRH(性腺刺激ホルモン放出ホルモン)アンタゴニストである。GnRHアンタゴニストは、下垂体前葉のGnRH受容体と可逆的に結合することにより、下垂体からの黄体形成ホルモン(LH)の放出を抑制し、精巣からのテストステロン分泌を抑制する。その結果、アンドロゲン依存性の前立腺癌の増殖を抑制する。

同効薬のリュープロレリン(リュープリン)とゴセレリン酢酸塩(ゾラデックス)は、GnRHアゴニストである。GnRHアゴニストは、GnRH受容体を持続的に刺激してGnRHの作用を抑制する。その結果、精巣からテストステロンの分泌を抑制し効果を発揮する点は、GnRHアンタゴニストと同じである。

リュープリン注射用キット3.75(1ヵ月製剤):42,619円
リュープリンSR注射用キット11.25(3ヵ月製剤):76,000円
ゾラデックス3.6mgデポ(1ヵ月製剤):40,626円
ゾラデックスLA10.8mgデポ(3ヵ月製剤):71,080円

参考までに同効薬のGnRHアゴニスト製剤の薬価を載せておいた。ゴナックスは1ヵ月製剤しかないので、リュープリン、ゾラデックスも1ヵ月製剤の薬価を参考にするが、ゴナックスは維持療法では、月々23,693円で、GnRHアゴニスト製剤は約4万円だった。
結論→薬価的にはゴナックスがお得か?しかし、GnRHアゴニスト製剤は両剤とも3ヵ月製剤があり、1ヵ月に換算すると、25,333円、23,693円で、ゾラデックスLA10.8mgデポはゴナックスと同じだった。(なんか計算されているような気がする...)
悪性軟部腫瘍に対する初の分子標的治療薬として、ヴォトリエント錠200mg(パゾパニブ)が発売された。

本剤は、悪性軟部腫瘍の増殖および悪性度との関連が報告されている血管内皮細胞増殖因子受容体(VEGFR)、血小板由来増殖因子受容体(PDGFR)、幹細胞因子受容体(c-Kit)に対して阻害作用を示し、血管新生を阻害することなどにより抗腫瘍効果を発揮するマルチキナーゼ阻害剤である。

【効能・効果】悪性軟部腫瘍
【用法・用量】通常、成人にはパゾパニブとして1日1回800mg食事の1時間以上前又は食後2時間以降に経口投与する。なお、患者の状態により適宜減量する。

薬価は、200mg 1錠が4027.20円である。
成人へは1日1回800mgを経口投与するので、4027.20円×4錠=16096.8円。(1日約1万6000円)
1ヵ月では、約50万円。1年間で約600万円です。
また、高額な薬剤が出てきました...

標準治療(アドリアマイシンなど)で病勢が進行した進行性悪性軟部腫瘍患者を対象に行われたフェーズ3試験(PALETTE試験)では、プラセボ群と比べ、パゾパニブの無増悪生存期間(PFS)が約3ヵ月延長した(4.6カ月対1.5カ月)。しかし、奏功率は低く、画像上、縮小が確認できたのは6%程度である。また、プラセボ群もその後の治療でパゾパニブを投与していたので、正確な全生存期間(OS)ではなかったとも言われている。

【副作用】
本剤を投与された240例中219例(91.3%)に臨床検査値異常を含む副作用が報告された。
その主なものは、下痢130例(54.2%)、疲労126例(52.5%)、悪心116例(48.3%)、高血圧94例(39.2 %)、毛髪変色93例(38.8 %)、食欲減退82例(34.2 %)、体重減少73例(30.4 %)、味覚異常65例(27.1%)、嘔吐61例(25.4%)であった。
マルチキナーゼ阻害剤なので、ソラフェニブやスニチニブに似た副作用を発現し、上記以外にも肝機能障害や髪の毛の色が白くなると言った特徴的な副作用がある。
切除不能膵癌に対して、ジェムザール(GEM)が5-FUより優れていることが証明されて以来、プラチナ系抗癌剤、フッ化ピリミジン系抗癌剤、分子標的薬などとの併用を検討されたが、いずれもGEM単剤に対して全生存期間(OS)の上乗せ効果がなかった。

しかし、最近、GEM単剤に対し、エルロチニブ(タルセバ)を併用することによって、生存期間の上乗せ効果が証明された。ただ、その結果は、有意差(p=0.038)は得られたものの、生存曲線の差は極めて小さく、生存期間中央値(MST)はわずか10日の差しかなかった。そのため、今のところ、標準治療にしても良いという結論には至っていない。


ここでGEM単独、GEM/エルロチニブ併用療法の薬剤費を計算し比較する。
今回も、身長170cm、体重60kg、体表面積1.65㎡の患者を想定して算出する。

GEM単独療法
GEM 1000mg/㎡ day 1、8、15(4週毎)
ジェムザール 1000mg/㎡×1.65㎡=1650mg
20,717円(1g/V)×1+4,437円(200mg/V)×4=38,465円
38,465円×3回=115,395円(1サイクル)×6=692,370円(6ヵ月)
GEM単独療法は、6ヵ月約70万円必要である。


GEM/エルロチニブ併用療法
先ほどのGEM単剤療法に、以下のタルセバの薬剤費を追加する。
タルセバ錠100mg 100mg/body/day
7070.5円(100mg/錠)/day×30=212,115円/month×6=1,272,690円(6ヵ月)
タルセバの薬剤費だけで、6ヵ月約130万円必要である。
つまり、GEM/エルロチニブ併用療法は6ヵ月約200万円必要である。

以上の結果を踏まえて個人的な見解ではあるが、わずか10日間の生存期間延長のために、これだけの医療費がかかるのは如何なものかと思われる。さらに、エルロチニブは重篤な皮膚障害や間質性肺炎の副作用があり、GEM単剤に比べ、食欲不振や下痢、骨髄抑制などの有害事象も強く出現する。

臨床試験の結果だけに拘らず、患者の経済的な負担なども考慮するとGEM単剤療法の方が良いと言うこともあると思われる。どうでしょう...?
胆道癌に対するGEMの有効性が明らかになって以来、ABC-02試験、BT22試験の結果より、GEMとCDDP(シスプラチン)併用療法(GC療法)が世界的な標準治療として確立したことは前述した。→「GC療法 = 胆道癌
しかし、国内ではそれを見越してティーエスワンを併用した第II相試験(JCOG0805試験)を行い(GS療法)、良好な成績を収めている。

ここでGS療法の薬剤費を計算する。
今回も、身長170cm、体重60kg、体表面積1.65㎡の患者を想定して算出する。

GS療法
GEM 1000mg/㎡ day 1、8(3週毎)
S-1 100mg/body/day day 1-14(3週毎)
ジェムザール 1000mg/㎡×1.65㎡=1650mg
20,717円(1g/V)×1+4,437円(200mg/V)×4=38,465円×2日=76,930円
ティーエスワン配合カプセルT25 100mg/body/day
812.8円(25mg/cap)×4=3,251.2円×14日=45,516.8円
→76,930円+45,516.8円=122,446.8円(1サイクル)×8=979,574.4円(6ヵ月)
GS療法は、6ヵ月約98万円必要である。

現在、GC療法は紛れもなく世界標準であるが、国内ではGS療法と比較検討する第III相試験(JCOG1113試験)の検討が進んでいる。
個人的な意見だが、ティーエスワンを標準治療に組み込んでいこうと日本企業の魂胆と腎障害のある患者にはCDDPが使い難い、内服薬を組み込んだ治療の方が外来化学療法で施行しやすいという面から結果が待ち望まれる。

因みに、薬剤費だけのガチンコ勝負では、GC療法が約82万円(6ヵ月)必要で、GS療法が約98万円(6ヵ月)必要である。
抗癌剤の薬剤費だけでは、GC療法が安価となったが、CDDPは高度催吐性薬剤であるため、イメンドなどの高額な制吐剤を使用することになる。そうなると全体的な治療費として逆転することもあるかも知れない。
進行再発胆道癌は長い間、標準治療といえる化学療法がなかった。しかし胆道癌に対するGEM(ジェムザール)の有効性が明らかになって以来、開発が急速に進み、現在ではGEMとCDDP(シスプラチン)併用療法(GC療法)が世界的な標準治療として確立した。

ABC-01試験:GEM単剤をreference armとし、GC療法の有効性をみるランダム化第Ⅱ相試験。
GEM単剤に比べ、GC療法は病勢制御率、無増悪期間(TTP)、6カ月無増悪生存率が優れていた。

ABC-02試験:ABC-01試験を拡大した形で実施された第Ⅲ相試験。
主要評価項目である全生存期間(OS)中央値は、GC療法群が11.7カ月、GEM群が8.1カ月と、有意に良好だった。無増悪生存期間(PFS)中央値はそれぞれ8カ月、5カ月で、有意に優れていた。

国内で行われたBT22試験の結果も含めて、GEM単独に対するGC療法の有意な延命効果が示された。初発の進行胆道癌もしくは切除後の再発胆道癌に対する1st line治療として、GC療法はエビデンスレベルAである。


ここでGEM単独、GC療法の薬剤費を計算し比較する。
今回も、身長170cm、体重60kg、体表面積1.65㎡の患者を想定して算出する。

GEM単独療法
GEM 1000mg/㎡ day 1、8、15(4週毎)
ジェムザール 1000mg/㎡×1.65㎡=1650mg
20,717円(1g/V)×1+4,437円(200mg/V)×4=38,465円
38,465円×3回=115,395円(1サイクル)×6=692,370円(6ヵ月)
GEM単独療法は、6ヵ月約70万円必要である。

GC療法
GEM 1000mg/㎡ day 1、8(3週毎)
CDDP 25mg/㎡ day 1、8(3週毎)
ジェムザール 1000mg/㎡×1.65㎡=1650mg
20,717円(1g/V)×1+4,437円(200mg/V)×4=38,465円
ランダ 25mg/㎡×1.65㎡=41.25mg
12,793円(50mg/V)×1=12,793円
→38,465円+12,793円=51,258円×2回=102,516円(1サイクル)×8=820,128円(6ヵ月)
GC療法は、6ヵ月約82万円必要である。

臨床試験の結果では、明らかにGC療法に優越性が示されており、過去の標準療法であったGEM単剤と比べて10万円ほどの上乗せで臨床的な効果が得られるのであれば、非常に経済的な治療である。
子宮頸癌ワクチンを選ぶ
子宮頸癌ワクチン(HPV)は2種類ある。一つ目はHPVの16型と18型の二つの型に対して感染予防を持つ「サーバリックス」である。二つ目はHPV16型と18型に加えて、尖圭コンジローマの原因となる6型、11型に対しても予防効果を持つ「ガーダシル」である。
ワクチンはそれぞれが予防できる型以外のHPVには予防効果を期待できない。
十分な予防効果を得るためには、必ず同じ種類のワクチンを3回接種する必要がある。

ワクチン接種推奨年齢
接種対象年齢は9歳以上の女性。(男性には接種できない)
接種年齢に上限はないが、ガイドラインによると、10~14歳の女性最も推奨で、15~26歳の女性が次に推奨、27~45歳の女性は勧められるとなっている。

性交渉前の接種が望ましい
すでにHPV6、11、16、18型に感染している女性にワクチンを接種しても、ウイルスを排除したり、発症している子宮頸癌などの進行を遅らせたり、治療することはできない。そのため、子宮頸癌の予防はHPVに感染している可能性が低い低年齢での接種がより有効である。

性交経験があっても接種できるのか?
すでに性交経験のある女性は、ワクチンに含まれているいずれかのHPV型に感染している可能性はあるものの、未感染の型による疾患の予防効果が期待できるため、接種は可能である。
因みに、HPVワクチンは発癌性DNAを含まないHPVそっくりの粒子で作られているので、ワクチンが原因で感染することはない。

ワクチンを接種すれば子宮癌にならないか?
HPVワクチンの接種によって予防できるのは、子宮頸癌全体の約65%である。残りの約35%は、HPVワクチンに含まれていない型への感染などにより発症する。そのため、HPVワクチン接種後も20歳を過ぎたら定期的な検診が必要である。
子宮頸癌とはなんだろう?
子宮頸癌は子宮癌の一つで、子宮の入り口で発生する癌である。子宮の奥で発生する癌は、子宮体癌と言われ、これらは病気の原因も発症年齢も異なる。
子宮頸癌
発生部位:子宮頸部(子宮の入り口)、発症年齢:30-40代、原因:ヒトパピローマウイルス(HPV)
子宮体癌
発症部位:子宮体部(胎児が育つ部分)、発症年齢:閉経後50代以降、原因:女性ホルモン(エストロゲン)

子宮頸癌の原因はなんだろう?
HPV(ヒトパピローマウイルス)の感染が原因。HPVはとてもありふれたウイルスで、性交渉のある経験がある女性の80%以上が、50歳までに感染を経験すると言われている。また、とくに若い世代の感染率は非常に高い。HPVは、他にも尖圭コンジローマ、外陰上皮内腫瘍、膣上皮内腫瘍なども引き起こす。

子宮頸癌の原因となるHPVの代表は?
16型、18型である。HPVには100種類以上の型があるが、その中でも癌を引き起こす高リスク型は15種類程度で、さらにその中の16型と18型は約65%を占めている。ただ、この高リスク型HPVに感染したからといってとくに症状はなく、すぐに癌が発症するわけではない。多くの場合、人間の免疫力によって自然に排除されるが、ごくまれにこの機能が上手く働かずウイルスが子宮頸部に残り、長期間感染が続くとその部分が5年以上かけて癌細胞へ変化する。

子宮頸癌の症状は?
子宮頸癌は初期にほとんど症状が現れず、気付いたときはすでに進行していた、というケースも少なくない。
病気が進行してから現れる症状には「性交渉のときに出血する」「生理に関係のない出血がある」「茶色のおりものが増える、悪臭を伴う」「下腹部や腰が痛む」などがある。
子宮頸癌の発見が早ければ、子宮の摘出手術などをせずに子宮を守れる。子宮頸癌はごく初期に発見されれば、子宮頸部の一部を取り除くだけも手術ですみ、妊娠、出産も可能である。

HPVは子宮頸癌以外の病気を引き起こすことがある
尖圭コンジローマ(6型、11型が原因)
直径1-3mm前後の良性のイボが性器や肛門のまわりにできる。痛みや痒みはなく、様々な形のイボができる。大きくなるとカリフラワーやニワトリのトサカのような状態になることがある。再発しやすく完治は難しい。
また、妊娠している女性が尖圭コンジローマを発症していると産道で赤ちゃんにHPVが感染し、ごくまれに再発性呼吸器乳頭腫症(母子感染が原因でのどにイボができて声がかれたり、呼吸困難になる)を発症してしまうことがある。
外陰上皮内腫瘍(16型、18型が原因)
外陰上皮内腫瘍は、外陰癌に先行して見られる場合がある。HPV感染が原因となっているのは50%くらいである。
膣上皮内腫瘍(16型、18型が原因)
膣上皮内腫瘍は膣癌へ進行する可能性があり、HPV感染が主な原因である。
ガーダシル」は、HPV(ヒトパピローマウイルス)の6型、11型、16型、18型の4つの型の感染を予防する4価のワクチンである。

【効果・効能】
HPV 6、11、16、18型の感染に起因する以下の疾患の予防」
子宮頸がん(扁平上皮細胞がん及び腺がん)およびその前駆病変(子宮頸部上皮内腫瘍1、2、3ならびに上皮内腺がん
・外陰上皮内腫瘍1、2、3ならびに膣上皮内腫瘍1、2、3
尖圭コンジローマ

【用法・用量】
「9歳以上の女性に、1回0.5mLを合計3回、筋肉内に注射する。通常、2回目は初回接種の2カ月後、3回目は6カ月後に同様の用法で接種する」。

【副作用】
国内臨床試験では、注射部位での副反応(接種後5日間)として、疼痛(82.7%)、紅斑(32.0%)、腫脹(28.3%)などが報告されており、全身性での副反応(接種後15日間)として、発熱(5.7%)、頭痛(3.7%)などが報告されている。


子宮頸がんは、ほぼ100%、HPVの感染が原因であると考えられている。発がん性のあるHPVには15種類ほどの型があり、中でも16型と18型は、子宮頸がんの発症原因の約65%を占めている。また、6型と11型は、尖形コンジローマの発症原因の約90%を占めている。

これらの発がん性HPVは、女性の8割が一生に一度は感染する、ごくありふれたウイルスである。しかし、ほとんどの場合、感染しても自然に排除され、子宮頸がんに罹患するのは感染した女性の1%未満と考えられている。
一方で発がん性HPVは、自然感染しても抗体価が十分に上昇せず、同じ型のウイルスに何度も感染する可能性がある。よって、発がん性HPVに対する高い抗体価を長期間維持する手段として、子宮頸がんワクチンが開発された。

閉経後乳癌治療薬のフルベストラントフェソロデックス筋注250mg)は、ステロイド性抗エストロゲン薬に分類される薬剤で、部分アゴニスト作用を有しておらず、タモキシフェンよりも強いエストロゲン拮抗作用を示す。また、乳癌細胞においてエストロゲン受容体をダウンレギュレートする効果を持つことから、国内初の「Selective Estrogen Receptor downregulator」(SERD)に分類される。

【効能・効果】
閉経後乳癌
閉経後の再発乳癌、もしくは進行乳癌治療薬として、すでに1種類以上の他の内分泌療法が実施された進行・再発乳癌の2次以降のホルモン治療に使用される。
つまり、現在、内分泌療法では、AI剤やTAMが標準治療として広く使われているが、時間の経過とともに癌細胞が耐性を獲得する。フルベストラントは閉経後術後内分泌療法での再発乳癌、内分泌療法が無効あるいは効果が得られなくなった進行乳癌の、新しい治療選択肢になると考えられる。

【用法・用量】
通常、成人には本剤2筒(フルベストラントとして500mg含有)を、初回、2週後、4週後、その後4週ごとに1回、左右の臀部に1筒ずつ筋肉内投与する。

【副作用】
国内で実施された臨床試験において、56例中38例(67.9%)に副作用が認められた。主な副作用は、注射部位疼痛16例(28.6%)、注射部位硬結13例(23.2%)、ほてり8例(14.3%)、注射部位そう痒感6例(10.7%)などであり、重大な副作用としては、肝機能障害、血栓塞栓症が報告されている。


【薬剤費の計算】
フェソロデックス筋注250mgの薬価は、50,313円/1筒になりました。
今回の薬剤は、1回に2筒投与するので、50,313円×2=100,626円です。
最初の頃は、初回、2週間後と短い間隔で投与していきますが、基本的には4週間ごとに投与していくことになるので、毎月薬剤費が発生することになります。

1回の投与に約10万円かかり、3割負担でも毎月約3万円の負担になってしまいます。
上手いこと同じ月に2回投与することになっても、合計約6万円で高額医療の恩恵を受けられません。なんとも患者泣かせの薬剤です...

因みに他のホルモン療法にかかっていた薬剤費は、
ノルバデックス錠20mg(369.5円×28日=10,346円)
アリミデックス錠1mg(573.4円×28日=16,055円)
アロマシン錠25mg(590円×28日=16,520円)
フェマーラ錠2.5mg(655.4円×28日=18,351円)
で、どれも1ヵ月あたり1万円から2万円弱でした。3割負担では、約3,000円から5,500円です。
まぁ、これらの薬剤が効かなくなって2次治療として投与するわけですからしょうがないですが、薬価が1桁違うのでもう少し下がってくれると嬉しいですね。
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